Ακόμα και η πιο ενδιαφέρουσα δουλειά μπορεί να περιβάλλεται από ένα σύννεφο ρουτίνας και ανιαρής εργασίας. Πολλοί από τους γιατρούς, αν όχι οι περισσότεροι, όταν αποφασίζαμε να κάνουμε αυτή τη δουλειά είχαμε στο μυαλό μας κάτι από Αμερικανική σειρά όπως το… “Στην Εντατική”. Φανταζόμασταν ανθρώπους που η ζωή τους κρέμεται από μια κλωστή, κι εμείς εκεί, σωτήρες, να κάνουμε το σωστό και όλα να πηγαίνουν καλά. Μετά από έτη πάνω από βιβλία, μετά από άπειρες ώρες μπροστά σε διαγράμματα και τύπους, μετά από δεκάδες κυριολεκτικά εξετάσεις, φτάνουμε να ξεκινήσουμε ειδικότητα, και είμαστε πανέτοιμοι να σώσουμε ανθρώπινες ζωές.
Η πραγματικότητα είναι πολύ διαφορετική.
Στα χρόνια της ειδικότητας παίρνουμε μια πρώτη μυρωδιά μόνο του τι θα πει επείγον. Τον υπόλοιπο καιρό ασχολούμαστε με κοινά απλά προβλήματα. Τόσο κοινά και τόσο απλά, που αργά ή γρήγορα… την πατάμε όλοι.
Η παιδιατρική έχει μόνο δύο δυσκολίες: η πρώτη είναι πως οι ασθενείς μας είτε δεν μιλάνε, είτε δεν περιγράφουν σωστά τα συμπτώματά τους, ή ακόμα, μεγαλώνοντας, τα αποκρύπτουν από φόβο ή ντροπή. Η δεύτερη είναι πως τα παιδιά σπάνια έχουν κάτι πολύ σοβαρό. Θα μού πείτε, αυτό είναι δυσκολία; Ναι, είναι η πιο μεγάλη δυσκολία: μια βρογχιολίτιδα, κάτι σχετικά κοινό και απλό, και η καρδιακή κάμψη, μια κατάσταση βαρύτατη που μπορεί να είναι άμεσα θανατηφόρα για το βρέφος, παρουσιάζονται συχνά με ακριβώς τα ίδια συμπτώματα. Μάλιστα η αγωγή της βρογχιολίτιδας μπορεί να αποβεί μοιραία στην περίπτωση της καρδιακής κάμψης.
Ψάχνουμε τον ψύλλο στ’ άχυρα, ο ψύλλος δεν μιλάει, είναι εξαιρετικά εύθραυστος, τα στάχυα είναι πάρα, μα πάρα πολλά, και η μαμά του ψύλλου μάς κοιτάει με αγωνία…
Η πόρτα άνοιξε απότομα και δεν είχα προλάβει να τελειώσω τα χαρτιά της εισαγωγής που είχα μόλις κάνει. Παρότι είμαι μάλλον γρήγορος στα Επείγοντα, όταν γράφω οδηγίες δεν θέλω να με ενοχλούν: πιστεύω πως είναι η πιο σημαντική στιγμή της εισαγωγής ενός παιδιού στο νοσοκομείο, οι πρώτες οδηγίες που θα γραφτούν και θα εκτελεστούν. Οι νοσηλευτές το γνωρίζουν, όπως γνωρίζουν τα χούγια κάθε γιατρού και δεν μού φέρνουν ασθενή αν δεν βγω να παραδώσω τον φάκελο.
Όμως αυτή τη φορά έπρεπε να διακόψω.
Η μητέρα κρατούσε το μωρό στα χέρια της όπως κρατά κανείς ένα βάζο που έχει σπάσει σε χίλια κομμάτια και φοβάται μην χάσει κάποιο. Δάκρυα έτρεχαν στο πρόσωπό της, ήταν ωχρή και εμφανώς τρομαγμένη. Αντίθετα, το μωρό ήταν ήρεμο στην αγκαλιά της, κοιμισμένο. Το χρώμα του ήταν καλό, και η αναπνοή του ήρεμη. Ήταν δεν ήταν δεκαπέντε ημερών σε μια πρώτη ματιά.
Τα περισσότερα υπερεπείγοντα στην παιδιατρική, τουλάχιστον ως τα 12 έτη, αφορούν προβλήματα από το αναπνευστικό. Τα νεογνά είναι αυτό που λέμε υπόχρεοι αναπνοής εκ της ρινός (obligate nose breathers) που σημαίνει ότι αναπνέουν πάντα από τη μύτη. Όταν η μύτη τους κλείνει, ή αν για κάποιο λόγο δεν τους φτάνει ο αέρας, δεν ανοίγουν απλά το στόμα όπως οι μεγάλοι, αλλά αρχίζουν να κλαίνε γοερά. Η μόνη εξαίρεση σε αυτό είναι το παιδί να είναι πλέον τόσο εξαντλημένο από την αναπνευστική προσπάθεια που να έχει εγκαταλείψει εντελώς τον αγώνα.
Βλέποντας όμως την μητέρα και την αγωνία της ενώ κρατούσε ένα, φαινομενικά τουλάχιστον, υγιές μωρό, υπέθεσα πως η συγκεκριμένη δεν θα είχε καθυστερήσει να το φέρει στο νοσοκομείο αν είχε κάτι σοβαρό. Αρχικό συμπέρασμα: το μωρό είναι πιθανότατα καλά, η μητέρα πάλι, όχι.
“Γεια σας” είπα, “καθίστε. Ονομάζομαι Ρεν-”
“Γιατρέ το παιδί μου θα τυφλωθεί!”
Οι πιθανότητες το νεογνό αυτό να είχε υποστεί τέτοια βλάβη που να χάσει την όρασή του, αλλά ταυτόχρονα να κοιμάται ήρεμο στην αγκαλιά της μητέρας του ήταν από ελάχιστες, έως μηδενικές. Παρέμεινα λοιπόν στην αρχική μου εκτίμηση, με μια μικρή προσθήκη: το μωρό είναι πιθανότατα καλά, η μητέρα δεν είναι καλά, και νιώθει πως κάτι έχει κάνει λάθος.
Οι ενοχές είναι το πιο συχνό σύμπτωμα που συναντά κανείς στους γονείς που επισκέπτονται ένα παιδιατρικό ιατρείο. Ταυτόχρονα οι γονεϊκές ενοχές είναι ο χειρότερος σύμβουλος για την φροντίδα ενός παιδιού.
“Μην ανησυχείτε, το μωρό σας φαίνεται καλά. Καθίστε όμως να μού πείτε τι συνέβη.”
Χρειάστηκε τρία λεπτά να συνέλθει για να μπορέσει να μού μιλήσει.
Το έκανε μπάνιο για πρώτη φορά εκείνο το βράδυ, και μετά, αφού το στέγνωσε, πήγε να τού βάλει οινόπνευμα στον ομφαλό, όπως έχει κάνει όλες τις προηγούμενες ημέρες, όπως ακριβώς της είπαν οι μαίες. Μόνο που το μπουκάλι ήταν καινούριο (ξοδεύουν πολύ οινόπνευμα διότι απολυμαίνουν τα χέρια τους κάθε φορά πριν αγγίξουν το μωρό, αλλά πλένει με οινόπνευμα και το στήθος της για να είναι καθαρό), και ο άντρας της, ο οποίος δεν τόλμησε να εμφανιστεί (σύμφωνα με τα λεγόμενά της) είχε κόψει στραβά το στόμιο, και το οινόπνευμα πετάχτηκε στο μάτι του παιδιού.
“Μπήκε μέσα;”
“Δεν ξέρω.”
“Έκλαψε;”
“Ναι, έκλαψε πάρα πολύ γιατρέ μου. Θεέ μου, τι έκανα; Θα τυφλωθεί το παιδί; Έχετε οφθαλμίατρο;”
Ως εδώ μπορώ να μετρήσω τέσσερις λανθασμένες αντιλήψεις ήδη. Δηλαδή:
Η περιποίηση του ομφαλού περιλαμβάνει την χρήση οινοπνεύματος.
Όχι. Δεν χρειάζεται να βάζετε οινόπνευμα στον ομφαλό του μωρού σας. Δεν κάνει κακό, αλλά δεν κάνει και καλό. Δεν κάνει τίποτα. Εκτός αν συμβεί κάποιο παρόμοιο ατύχημα…
Οι γονείς πρέπει να απολυμαίνουν τα χέρια τους με οινόπνευμα πριν πιάσουν το νεογέννητο.
Όχι. Δεν χρειάζεται να κάνουν τίποτε περισσότερο από το να πλένουν τα χέρια τους με σαπούνι και νερό. Αν η εργασία τους τούς επιβάλλει να έρχονται σε επαφή με μολυσματικά υλικά, π.χ. γιατροί, τότε με την επιστροφή τους στο σπίτι πρέπει να βγάζουν τα ρούχα τους, να κάνουν μπάνιο, να πλένουν τα χέρια τους με σαπούνι και νερό, και αυτό είναι όλο. Το υπόλοιπο, απλώς ξηραίνει την επιδερμίδα, επιτρέποντας ρωγμές στο δέρμα, κάνοντας έτσι πιθανότερες τις λοιμώξεις του δέρματος. Αυτές, μπορεί όντως να είναι μεταδοτικές.
Η μητέρα πρέπει να απολυμαίνει το στήθος της.
Όχι, όχι, και πάλι όχι. Το ντους είναι υπέρ αρκετό. Δεν χρειάζεται τίποτα περισσότερο από σωστή απλή υγιεινή
Το παιδί πρέπει να το δει οφθαλμίατρος.
Όχι. Αυτή είναι μια αντίληψη εντελώς Ελληνική. Η ιδέα ότι ανάλογα με το όργανο που πάσχει ο ασθενής πρέπει να κατευθυνθεί στον αντίστοιχο ειδικό, είναι παντελώς λανθασμένη. Πάντα ξεκινάμε από τον γενικό, ο οποίος ενδεχομένως να χρειάζεται την βοήθεια του ειδικού.
“Μού επιτρέπετε να εξετάσω το παιδί;”
“Ναι, ναι γιατρέ μου, αχ τι έκανα…”
Ενώ είμαι σχεδόν βέβαιος ότι το μωρό δεν θα έχει κάτι, αυτό το σχεδόν είναι που με έκανε να πω:
“Θα ήθελα να μού τον γδύσετε εντελώς. Όλα εκτός από την πάνα.”
“Όλα;”
“Εκτός από την πάνα.”
Ο μόνος λόγος να μην εξεταστεί πλήρως και γυμνό ένα παιδί είναι η ζωή του να κινδυνεύει άμεσα οπότε η πλήρης εξέταση θα καθυστερούσε σωτήρια θεραπεία. Αυτή είναι μια από τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής, την οποία δυστυχώς καταπατούμε συχνά γιατροί και ασθενείς.
Εν προκειμένω, τι θα μπορούσα να βρω στην εξέταση;
Πάσχοντα/μολυσμένο ομφαλό
Σημεία κακοποίησης (ξέρω, σπάνιο, ποιος τα κάνει αυτά, όμως η δουλειά μου είναι να τα σκέφτομαι όλα)
Άλλες δερματικές βλάβες από την υπερβολική χρήση οινοπνεύματος ή καθαριστικών
Οτιδήποτε μπορεί να έχει ξεφύγει από προηγούμενη εξέταση
Ο μικρός με το που τον ξάπλωσαν στο εξεταστικό κρεβάτι και τον έγδυσαν, άνοιξε τα μάτια του.
“Στοπ. Αφήστε με λιγάκι να τον δω.”
Τα νεογνά, καθώς και τα περισσότερα βρέφη και παιδιά ως την ηλικία των 2-3 ετών, δεν συνεργάζονται με την εξέταση. Η σειρά λοιπόν με την οποία εξετάζουμε οι παιδίατροι συχνά είναι “ό,τι μπορείς, όταν μπορείς”. Ένα ήσυχο μωρό μπορείς να το ακροαστείς καλύτερα, συνεπώς, πριν αρχίσει να κλαίει είναι μια καλή ευκαιρία να γίνει η εξέταση καρδιάς και πνευμόνων.
Στο συγκεκριμένο μωρό όμως που το πρόβλημα ενδεχομένως να είναι στα μάτια, η ευκαιρία μου ήταν μοναδική!
“Σβήστε μου το φως.”
Χρησιμοποίησα το οφθαλμοσκόπιο και εκμεταλλεύτηκα τον χρόνο που μού έδωσε ο μικρός μου ασθενής. Τα ματάκια του ήταν τέλεια, με το δεξί να ήταν ελάχιστα ερεθισμένο. Η υπόλοιπη εξέταση έγινε υπό το φως του δωματίου, και υπό το κλάμα του μωρού.
“Ντύστε τον.”
“Τι έχει γιατρέ μου;”
“Τίποτα απολύτως. Στην χειρότερη περίπτωση έναν μικρό ερεθισμό στο ματάκι του.”
“Και τι θα κάνουμε;”
“Κανονικά σε αυτές τις περιπτώσεις καλό είναι να μπαίνουν φυσικά δάκρυα για μερικές ημέρες, όμως ο ερεθισμός είναι τόσο μικρός, και η ηλικία του παιδιού τέτοια που αμφιβάλλω ότι έχει νόημα.”
Έγραψα το χαρτί μου. Ένιωθα εκνευρισμένος, διότι είχα χάσει τον ειρμό της σκέψης μου. Σάς θυμίζω πως έγραφα της οδηγίες ενός παιδιού που είχα μόλις εισάγει στο νοσοκομείο. Ενός παιδιού που αργότερα αποδείχθηκε πως έπασχε από μια πολύ σοβαρή νόσο. Παρότι δεν το γνώριζα ακόμα, πάλευα μέσα μου για το αν έπρεπε να πάρει απόψε κιόλας κορτιζόνη για να τον βοηθήσουμε με την αναπνοή του, ή αν έπρεπε να περιμένω, καθώς η κορτιζόνη, έστω και μια δόση, θα μπέρδευε πολύ την διερεύνηση στο μέλλον, για άλλα πιο σοβαρά προβλήματα. Μην σάς μπερδεύω όμως – για το παιδί που είχα κάνει εισαγωγή, τον Θανάση, θα μιλήσουμε αργότερα.
Εκ των υστέρων μόνο συνειδητοποιώ οτι για όλους μας, το μεγαλύτερο πρόβλημα στον κόσμο, είναι το δικό μας, κι αυτό δεν μάς κάνει εγωιστές, μάς κάνει απλά ανθρώπους.
“Πότε θα μάς δει οφθαλμίατρος;”
“Προτείνω αύριο να σάς δει ο παιδίατρός σας, και αν κρίνει εκείνος πως πρέπει να σάς δει οφθαλμίατρος, τότε να πάτε. Διαφορετικά, απλά το παρακολουθείτε.”
“Σάς ευχαριστώ πολύ γιατρέ και συγγνώμη για…”
“Μη σάς απασχολεί. Γι αυτό είμαι εδώ. Σάς υπόσχομαι πως όσο περνάει ο καιρός τα πράγματα θα γίνονται ευκολότερα.”
Αυτό το τελευταίο πρέπει να το ακούνε συχνά οι νέοι γονείς. Η αλήθεια είναι πως πριν τα 3 έτη, τα πράγματα δεν γίνονται και πολύ ευκολότερα. Εμείς γινόμαστε καλύτεροι γονείς. Αλλά οι προκλήσεις μόνο αυξάνονται.
Take home points
Το οινόπνευμα στον ομφαλό δεν βλάπτει, αλλά δεν ωφελεί κιόλας
Το πλύσιμο χεριών με σαπούνι και νερό, είναι υπέραρκετό, εκτός αν ανήκετε σε κάποια ειδική ομάδα. Ρωτήστε τον γιατρό σας σχετικά.
Δεν χρειάζεται να αποστειρώνεται το στήθος της μητέρας, για την ακρίβεια, δεν πρέπει να αποστειρώνεται.
Ο παιδίατρος πάντα θα γδύνει το παιδί σας και θα το εξετάζει εξ ολοκλήρου, ακόμα και αν το παράπονό σας είναι ότι πονάνε τα αφτιά του. Αυτό είναι το σωστό, και όταν δεν γίνεται, καλό είναι να το ζητάτε εσείς. Πώς; Απλώς γδύστε το παιδί σας εντελώς – πιστέψτε με, θα το εξετάσει.
